使用噻嗪类时遇到的常见临床问题和处理办法
在使用噻嗪类药物治疗时，尤其是大剂量应用，可能会遇到一些临床相关问题，如胰岛素抵抗、新发糖尿病及其相关不良反应，如低血钾、高尿酸血症、血清肌酐水平的增加等。那么针对不同的情况，有哪些相应且实用的处理方法？
临床问题
处理方法
急性痛风关节炎发作
关注（患者的）尿酸水平，如果其水平升高则停用噻嗪类。 在发作消失后复查尿酸水平，并且评估是否需要预防。 如果排尿酸药及预防不能被耐受或没有适应症，则使用另一种抗高血压药。
低钾血症（血清钾≤3.5mmol/L）
建议与 ACEI 类合用，低钾往往合并低镁，补充镁有助于低钾的纠正。 根据患者个体情况，联合使用保钾利尿药或补钾。 建议限盐。 若血压未得到控制，则考虑添加一种RAAS阻滞剂。 对于心衰的患者，联用醛固酮受体拮抗剂会效果更好。
血清肌酐较基线水平增加
评估（患者的）水合状态，停止任何同期使用的不必要的肾毒性药物（如NSAID）。 认识到有微血管疾病患者的肌酐水平轻度升高，有可能是血压控制得到改善的结果，这些患者的肾功能取决于血压能否保证肾脏的充分灌注。
剂量为25mg/d的氢氯噻嗪没有明显的疗效
评估生活方式，如果需要建议限盐。 考虑增加利尿剂的剂量，换用较长效的噻嗪类如氯噻酮，或者添加RAAS阻滞剂。
发现无症状的低钠血症
评估同期使用的药物（如SSRI），并且确定持续使用噻嗪的危险和益处。增加钠的摄入，限制水的摄入，必要时减量或停用。
肌肉痉挛
检查血清钾水平，若低，则使其恢复正常。 如果电解质水平正常，则考虑另一种利尿剂。
基线时有空腹血糖受损或糖尿病
实行心血管危险因素的恰当管理。噻嗪类的使用不受妨碍。
噻嗪类治疗期间发生糖尿病
实行糖尿病和相关心血管危险因素的恰当管理。归因于使用噻嗪类的平均血糖额外增幅为3-5mg/dl。为了达到血压目标值很可能需要噻嗪类治疗。应考虑增加一种RAAS阻滞剂，尤其是如果血压未得到控制时。
夜尿或尿失禁
避免在下午或晚间给予噻嗪类。 限制晚间液体摄入。 如果不能忍受，则考虑停用噻嗪类。
基线GFR＜30-40ml/（min.1.73m2体表面积）
替换成呋塞米或托拉塞米。
出现日光敏感
鼓励使用防晒霜。
注意事项
1. 考来烯胺能减少胃肠道对本类药物的吸收，故应在口服考来烯胺1h前或4h后服用本药。
2. 与磺胺类药物、呋塞米、布美他尼、碳酸酐酶抑制剂有交叉反应。
3. 可致糖耐量降低，血糖、尿糖、血胆红素、血钙、血尿酸、血胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白浓度升高，血镁、钾、钠及尿钙降低。
4. 服药期间应定期检查电解质、血糖、血尿酸、血肌酶、尿素氮、血压等。
5. 为减少电解质平衡失调出现的可能，应从最小有效剂量开始用药，尤其是老年人等高危人群，以减少不良反应的发生，减少反射性肾素和醛固酮分泌。
与噻嗪类利尿剂相互作用的药物
联用药物
作用结果
多巴胺
利尿作用增强。
其他种类降压药
降压利尿作用均增强。
肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、雌激素
降低利尿作用，增加发生电解质紊乱的机会，尤其是低钾血症。
非甾体类消炎止痛药（吲哚美辛）
降低利尿作用。
拟交感胺类药
利尿作用减弱。
降糖药
降低降糖药作用。
洋地黄类药、胺碘酮等
可能因低钾血症引起不良反应。
锂制剂
可减少肾脏对锂的清除，增加锂的肾毒性。
乌洛托品
其转化为甲醛受抑制，疗效下降。
碳酸氢钠
发生低氯性碱中毒机会增加。
抗凝药
使抗凝效应减弱。
抗痛风药
可干扰肾小管排泄尿酸，少数可诱发痛风发作，故抗痛风药应调整剂量。
结语
利尿药是高血压治疗中非常重要的药物，尤其是在治疗老年高血压，利尿药在联合降压中具有特殊地位，特别是对难治性高血压。当然也不可忽视利尿药的不良反应，主要是电解质紊乱和对血糖血脂的影响，只要合理使用，并且剂量不大时，大多可防可控，噻嗪类利尿药在治疗高血压中将会发挥出色的功效。
参考文献
[1]Major outcomes in high risk hypertensive patients randomizedto angiotensin converting enzyme inhibitor or calcium channelblocker vs diuretic:the Antihypertensive and Lipid LoweringTreatment to Prevent Heart.
[2]中华医学会心血管病学分会高血压组．利尿药治疗高血压的中国专家共识［J］．中华高血压杂志，2011，19: 214-222．
[3]郭良玉．降压治疗中噻嗪类利尿剂的选择［J］．中西医结合心脑血管病杂志，2016，14（5）:505-509．
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